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성별	남 여

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같은 날 예방접종을 한번 맞았습니까?

같은 날 예방접종을 두번이상 맞았습니까?

결핵(BCG, 피내용)
B형간염
·	B형간염 1차접종 (출생시)
·	B형간염 2차접종 (1차접종 1개월 후)
·	B형간염 3차접종 (2차접종 1개월 후 또는 5개월 후)
디프테리아,파상풍,백일해(DTaP)
·	디프테리아, 파상풍, 백일해(DTaP) 1차접종 (생후 2개월)
·	디프테리아, 파상풍, 백일해(DTaP) 2차접종 (생후 4개월)
·	디프테리아, 파상풍, 백일해(DTaP) 3차접종 (생후 6개월)
·	디프테리아, 파상풍, 백일해(DTaP) 4차접종 (생후 15개월~18개월)
·	디프테리아, 파상풍, 백일해(DTaP) 5차접종 (만 4세~6세)
폴리오(소아마비)
·	폴리오(소아마비) 1차접종 (생후 2개월)
·	폴리오(소아마비) 2차접종 (생후 4개월)
·	폴리오(소아마비) 3차접종 (생후 6개월)
·	폴리오(소아마비) 4차접종 (만 4~6세)
홍역,유행성이하선염,풍진(MMR)
·	홍역, 유행성이하선염, 풍진(MMR) 1차접종 (생후 12개월~15개월)
·	홍역, 유행성이하선염, 풍진(MMR) 2차접종 (만 4세~6세)
일본뇌염
·	일본뇌염(사백신) 1차접종 (생후 12~24개월)
·	일본뇌염(사백신) 2차접종 (1차접종 1주일 후)
·	일본뇌염(사백신) 3차접종 (2차접종 12개월 후)
·	일본뇌염(사백신) 4차접종 (만 6세)
·	일본뇌염(사백신) 5차접종 (만 12세)
장티푸스
·	경구용 장티푸스
·	주사용 장티푸스
디프테리아, 파상풍(Td, 성인용)
인플루엔자
신증후출혈열(유행성출혈열)
홍역
풍진
수두
뇌수막염
·	뇌수막염 기초 1차 (생후 2개월)
·	뇌수막염 기초 2차 (생후 2개월)
·	뇌수막염 기초 3차 (생후 2개월)
·	뇌수막염 추가 1차 (생후 12~15개월)
A형간염
·	A형간염 1차접종(만 1~16세)
·	A형간염 2차 접종(1차 접종 후 6~12개월)
폐구균
·	폐구균 기초 1차 (생후 2개월)
·	폐구균 기초 2차 (생후 4개월)
·	폐구균 기초 3차 (생후 6개월)
·	폐구균 추가 1차 (생후 12~15개월)
기타

예방접종 이상반응 종류를 입력하여 주십시오.

국소 이상반응	접종 부위 농양 - 발열에 관계없이 접종 부위에 체액이 고인 병변 발생

	림프선염(화농성 림프선염 포함) - 적어도 한 개 이상의 림프선이 1cm이상 커지거나 림프선에 체액이 유출되는 구멍 형성 - 거의 대부분 BCG 접종 후 2~6개월 사이의 접종부위와 같은 쪽에 나타남

	심한 국소 이상반응 - 접종 부위가 밣게 부어오름 - 접종 부위에서 가장 가까운 관절부위 너머까지 부종이 나타남 - 통증, 발적, 부종 등이 3일 이상 지속되는 경우

중추신경계 이상반응	급성마비 길랭 - 바레증후군 : 진행성, 상행성 이완성 마비가 좌우대칭으로 급속히 발생하고 마비 발생당시 발열은 없고 감각 이상을 동반

	뇌증 ① 간질발작 ② 1일이상 지속되는 의식 혼탁 ③ 1일이상 지속되는 특이행동 이 중 2가지 이상을 동방하는 경우

	수막염 - 급성으로 나타나는 강직/뇌막자극 증후가 특징

	발작 - 발작이 수분~15분 이상 지속되며 국소 신경학적 증상이나 증후를 동반하지 않음

	뇌염 - 뇌증에서 언급한 증상과 뇌 염증 증후 동반

기타 이상반응	알러지 반응 ① 피부 변변(두두러기, 습진) ② 천명(쌕썍거림) ③ 안면부종 또는 전신 부종 증상 중 하나 이상을 동반하는 경우

	아나팔락시스양 반응 예방접종 후 2시간 이내에 급성으로 ① 기관지 수축으로 인한 천명(썍썍거림)과 ② 후두 연축/부종 ③ 한 개 이상의 피부병변(예/:두드러기, 안명부종, 전신부종) 중 한가지 이상의 증상을 보이는 경우

	아낙팔락시스성 쇼크 - 예방접종 직후 순환기 기능부전(예:의식혼탁, 저혈압, 말초맥박 소실, 말초혈액, 순환부전으로 인한 차갑고 축축한 손발)이 나타나고, 기관지 연축, 후두 연축/부종 등으로 호흡곤란을 초래하는 경우 있음

	관절염 - 관절통이 주로 사지의 작은 관절에 나타남

	전신파종성 BCG감염증 - BCG 접종 후 1~12개월 이내에 일어나는 전신성 감염

	발열(39℃이상)

	골염 혹은 골수염 - BCG 접종으로 인한 골감염 또는 다른 세균성 감염에 의하여 발생한 골감염임

	독소 쇼크 증후군

	폐혈증

	저혈압-저반응 증후군

사망	사망

필요시 추가적인 상세 내용을 입력하세요.

예방접종 및 이상반응 발생일을 입력해 주세요.

예방접종일	년 월 일 모름

이상반응 발생일	년 월 일 (양력으로 기입하여 주시기 바랍니다.)

예방접종 기관	일반병원 보건소 / 기관명

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